СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027

1. Сладкий диабет, 1 тип, в первый раз выявленный. HbA1C<6,5%. Отягощение: кетоацидотическая кома.

2. Диагноз «сахарный диабет» поставлен на основании данных анамнеза (сухость во рту, жажда (выпивала до 8,0 л/сут), полиурия, слабость, похудела на 10 кг), выделенных синдромов: гипергликемии (сахар – 35,6 ммоль/л), гиповолемии, дистрофии (маленький ИМТ

- 13,5 кг/м2), кетоза (запах ацетона в выдыхаемом воздухе СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027. Ацетон ++++), ацидоза (шумное, глубочайшее дыхание, ВЕ-8,3).

Механизм образования синдромов: вследствие абсолютной инсулиновой дефицитности развивается гипергликемия. При повышении концентрации глюкозы крови выше почечного порога (10,0 ммоль/л), происходит выделение сахара с мочой, что провоцирует учащѐнное мочеиспускание. В итоге организм теряет жидкость, происходит обезвоживание, что вызывает неутолимую жажду, приводит к сухости, понижению тургора кожных СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 покровов, понижению веса. Совместно с мочой теряются электролиты (хлориды, калий, натрий), в итоге возникает слабость. При больших значениях сахара крови он не может поступать в клеточки из-за отсутствия инсулина, клеточки тела испытывают энергетический голод, компенсаторно в печени происходит расщепление гликогена до глюкозы, что ведѐт к еще огромным СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 цифрам гликемии. Но клеточки продолжают испытывать энергетический голод, что ведѐт к расщеплению жиров на кетоновые тела


(они попадают в клеточку и обеспечивают ее питание без посредничества инсулина) как альтернативного источника энергии. Но, попадая в кровь, кетоновые тела (ацетон, бета- оксимаслянная кислота, ацетальдегид) нарушают кислотный баланс, что приводит к ацидозу СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 и выведению их с мочой (кетонурия). Кетоз, ацидоз, понижение ОЦК, гиповолемический коллапс, ДВС синдром приводят к ухудшению кровоснабжения почек - понижения выработки буферных оснований- усугубление ацидоза и электролитных нарушений, азотемия.

Диабета на основании юного возраста, дебюта с развития кетоацидотической комы. Мотивированной HbA1C<6,5% - потому что юный возраст и отсутствие томных СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 макрососудистых осложнений и риска тяжѐлых гипогликемий.

Диагноз «кетоацидотическая кома» выставлен на основании синдромов кетоацидоза (рН крови - 7,23, ВЕ - 8,3, в ОАМ - ацетон 4++++), гипергликемии (35,3 ммоль/л), пищеварительной и желудочной диспепсии, гиперазотемического синдрома (креатинин – 135 мкмоль/л, мочевина - 12,7 ммоль/л), электролитных нарушений - гипонатриемиии, гипокалиемии (Na+ - 131,3 ммоль/л, K+ - 3,2 ммоль/л), гепатомегалии, мочевого синдрома СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027, комы.

3. Электромиография (норма либо понижение проводимости нервного импульса по двигательным волокнам), осмотр глазного дна (наличие ретинопатии или ее отсутствие). МАУ (наличие либо отсутствие - маленькая продолжительность СД), СКФ (обычные показатели-небольшая продолжительность СД, но может быть снижена СКФ). АСТ и АЛТ, Билирубин (оценить функцию печени - при таковой продолжительность СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 СД, обычно, в норме).

4. Регидратация в/в 0,9% веществом хлорида натрия. При уровне глюкозы ниже 14 ммоль/л - переход на 5-10%-ный р-р глюкозы. При АД ниже 80 мм рт. ст. – в/в коллоидные плазмозаменители. Скорость регидратации: в 1 час - 1000 мл физ. раствора; во 2 и 3 часы - по 500 мл физ. раствора; потом по 300 мл СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 физ. раствора. Инфузионную терапию ограничивают только при полном восстановлении сознания, отсутствии рвоты и способности внедрения воды через рот. Инсулинотерапию проводят сразу с регидратацией в/в только ИКД. В 1-ый час - 10-14 ЕД ИКД в/в струйно, а потом в виде неспешной капельной инфузии по 6 ЕД в час. Если через 2-3 ч после начала инсулинотерапии СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 уровень гликемии не понижается, следует прирастить дозу инсулина в следующий час. Лучшая скорость понижения гликемии - 3,89-5,55 ммоль/л в час и не ниже 13-14 ммоль/л в 1-ые день (при более резвом понижении появляется опасность синдрома осмотического дисбаланса и отѐка мозга).

При гликемии ниже 14 ммоль/л показано уменьшить дозу ИКД СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 до 3-4 ЕД в/в в «резинку» на каждые 20 г вводимой глюкозы (200 мл 10% либо 400 мл 5% раствора глюкозы).

При гликемии 10-12 ммоль/л, нормализации КЩС, восстановлении сознания и стабилизации АД - перевод на п/к дробную терапию.

ИКД: каждые 4-5 ч введение ИКД по уровню гликемии. С первого денька перевода на СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 п/к инсулинотерапию дополнительно вводят пролонгированный инсулин 2 раза в день по 10- 12 единиц.

Корректировка гипокалиемии – проводится сразу с регидратацией. Скорость введения – 2,0 г/ч (дозы рассчитываются зависимо от уровня калия: при его значении наименее 3 – вводят 3 г/час, при 3-3,9 вводят 2 г/ч, при 4-4,9 – 1,5 г/ч, при 5-5,9 – 1,0 г/, при более 6 – не вводить). Если уровень СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 К+ не известен, в/в кап введение препаратов калия начинают не позже чем через 2 часа после начала инсулинотерапии под контролем ЭКГ и диуреза.

Этиологическим исцелением метаболического ацидоза являются: инсулинотерапия и регидратация.

Перевод на обыденное питание (стол №9) происходит после улучшения состояния, восстановления сознания, возможности глотать с введением инсулина недлинного деяния СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 на принятую еду (4-8 ЕД).

Для борьбы с ДВС- введение гепарина по 5000ЕД 2 раза в день.


5. При своевременной корректировки биохимических нарушений - подходящий. При несвоевременной и неадекватной терапии кетоацидоз через маленькую стадию прекомы перебегает в диабетическую кому., смертельный финал. Предстоящее наблюдение у эндокринолога по месту проживания. Мониторинг пациентов содержит в себе СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027: самоконтроль гликемии - более 4 раз раз в день. Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 месяцев. Непрерывное мониторирование уровня глюкозы крови (CGM) - по свидетельствам.

Общий анализ крови 1 раз в год. Общий анализ мочи 1 раз в год. Микроальбуминурия 1 раз в год. Биохимический анализ крови (белок, общий холестерин, ХЛВП, ХЛНП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) 1 раз в год (при отсутствии конфигураций). Контроль АД - при каждом посещении доктора. При наличии артериальной гипертонии – самоконтроль 2-3 раза в денек. ЭКГ 1 раз в год.

Осмотр ног и оценка чувствительности - не пореже 1 раза в год, по свидетельствам – почаще. Проверка техники и осмотр СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 мест инъекций инсулина -не пореже 1 раза в 6 месяцев. Осмотр окулиста (офтальмоскопия с широким зрачком) 1 раз в год, по свидетельствам – почаще. Консультация врача-невролога - по свидетельствам. Рентгенография органов грудной клеточки 1 раз в год.

Ситуационная задачка 209 [K002029]

Аннотация: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Нездоровой 37 лет предъявляет жалобы на СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 выраженную общую слабость, головокружение, понижение аппетита, выраженную мышечную слабость в конечностях и при жевании еды. Последние 3 денька стали тревожить тошнота в течение всего денька и боли в животике, сопровождающиеся диареей до 2 раз в день и несколькими эпизодами рвоты. Отмечает понижение массы тела на 8 кг за последние 3 месяца.

Из СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 анамнеза заболевания: 2 года вспять нездоровой проходил исцеление в туберкулѐзном диспансере с диагнозом «фиброзно-кавернозный туберкулез, МБТ (+), множественная фармацевтическая устойчивость». Абацилирован на 2 ряде препаратов. Находится на 2 группе диспансерного учѐта. 6 месяцев вспять начал отмечать постепенное нарастание общей и мышечной беспомощности во всем теле, появились перечисленные выше симптомы.

Беспристрастно: общее состояние средней степени СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 тяжести. Масса тела - 63 кг, рост - 169 см. Отмечается диффузная гиперпигментация кожных покровов, в особенности шейки, плечей, ладонных складок. Слизистая полости рта пигментирована. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Отѐков нет. Дыхание по всем легочным полям везикулярное, хрипов нет. ЧД – 16 за минуту. Тоны сердца ритмичные, приглушѐнные, шумы не выслушиваются СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027. АД - 85/60 мм рт. ст. в положении лѐжа, в положении сидя - 75/45 мм рт. ст. ЧСС – 88 ударов за минуту, пульс пониженного заполнения и напряжения. Границы сердца в границах нормы. Язык мокроватый, немного обложен у корня бело-серым налѐтом. При пальпации животика по всей поверхности отмечается умеренная болезненность. Печень и СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 селезѐнка не пальпируются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена, гибкая, безболезненная, узловые образования не пальпируются.


Вопросы:

1. Представите более возможный диагноз.

2. Докажите поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и докажите план дополнительного обследования пациента.

4. Составьте и докажите план исцеления.

5. Оцените прогноз для пациента. Стратегия СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА K002027 предстоящего наблюдения.


situacionnaya-zadacha-k000457.html
situacionnaya-zadacha-k000936.html
situacionnaya-zadacha-k001948.html